Przejdź do treści strony
23 696 60 24
spgzoz@gminarybno.pl
A+
A
A-
Contrast button
bip-logo
Samodzielny Publiczny Gminny Zakład Opieki Zdrowotnej w Rybnie
Samodzielny Publiczny Gminny Zakład Opieki Zdrowotnej w Rybnie
logo_nfz UE
  • O nas
    • Nasza misja
    • Struktura organizacyjna
    • Deklaracja Dostępności
    • Raport o stanie dostępności podmiotu publicznego
    • Darowizny
  • Pracownicy
    • Dla personelu
  • Poradnie
    • Poradnia POZ
    • Poradnia stomatologiczna
    • Poradnia logopedyczna
    • Poradnia położniczo-ginekologiczna
    • Badania USG
    • Gabinet zabiegowy
  • Dla pacjenta
    • SZCZEPIENIA COVID-19
    • STANDARDY OCHRONY MAŁOLETNICH
    • PRAWA PACJENTA
    • Zasady obowiązujące w naszej przychodni
    • Zasady udzielania Teleporad
    • Druki
    • Podwykonawcy
    • PACJENT NIEUBEZPIECZONY
  • Dokumenty
  • Kontakt
  • RODO
Szukaj
Strona główna
/
Dla pacjenta
/
Druki

Samodzielny Publiczny Gminny Zakład Opieki Zdrowotnej w Rybnie - Druki

DRUKI

 

Upoważnienie do dokumentacji medycznej [pdf, 208.50kB]

Upoważnienie do dokumentacji medycznej przedstawiciela ustawowego [pdf, 274.80kB]

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych [pdf, 597.33kB]

Cofnięcie zgody na przetwarzanie danych osobowych [pdf, 590.05kB]

Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej [pdf, 430.14kB]

Deklaracja wyboru lekarza , pielęgniarki, położnej POZ

Upoważnienie do odbioru wyników badań [pdf, 250.47kB]

Upoważnienie do odbioru recept lub zleceń [pdf, 274.19kB]

Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem dla osoby dorosłej W JĘZYKU POLSKO-UKRAIŃSKIM [docx, 65.30kB]

Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem dziecka w wieku 5 - 11 przeciwko COVID-19 W JĘZYKU POLSKO - UKRAIŃSKIM [docx, 65.24kB]

Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem dziecka w wieku 5 - 11 przeciwko COVID-19 [pdf, 96.47kB]

Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem dla osoby niepełnoletniej [pdf, 102.38kB]

Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem dla osoby dorosłej [pdf, 99.38kB]

OŚWIADCZENIE OSOBY UPRAWNIONEJ DO BEZPŁATNEGO SZCZEPIENIA PRZECIWKO GRYPIE [pdf, 391.44kB]

Oświadczenie o potrzebie zapewnienia przez Gminę Rybno transportu na szczepienie przeciwko wirusowi SARS-CoV-2 [docx, 21.89kB]

 

 

 

Footer

stopka-ue
Mapa strony
© 2025 SPG ZOZ w Rybnie. Wszelkie prawa zastrzeżone
Realizacja: nettom