Druki – Samodzielny Publiczny Gminny Zakład Opieki Zdrowotnej w Rybnie

Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem dla osoby dorosłej W JĘZYKU POLSKO-UKRAIŃSKIM

Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem dziecka w wieku 5 - 11 przeciwko COVID-19 W JĘZYKU POLSKO - UKRAIŃSKIM

Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem dziecka w wieku 5 - 11 przeciwko COVID-19

Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem dla osoby niepełnoletniej

Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem dla osoby dorosłej

OŚWIADCZENIE OSOBY UPRAWNIONEJ DO BEZPŁATNEGO SZCZEPIENIA PRZECIWKO GRYPIE

Oświadczenie o potrzebie zapewnienia przez Gminę Rybno transportu na szczepienie przeciwko wirusowi SARS-CoV-2

Upoważnienie do dokumentacji medycznej

Upoważnienie do odbioru recept lub zleceń

Upoważnienie do odbioru wyników badań

Deklaracja wyboru lekarza , pielęgniarki, położnej POZ

Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej