Druki – Samodzielny Publiczny Gminny Zakład Opieki Zdrowotnej w Rybnie

OŚWIADCZENIE OSOBY UPRAWNIONEJ DO BEZPŁATNEGO SZCZEPIENIA PRZECIWKO GRYPIE

Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby niepełnoletniej przeciw COVID-19 wersja ENG-PL od 16.06.2021

Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby niepełnoletniej przeciw COVID-19 wersja RU-PL od 16.06.2021

Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby dorosłej przeciw COVID-19 wersja ENG-PL od 16.06.2021

Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby dorosłej przeciw COVID-19 wersja RU-PL od 16.06.2021

Oświadczenie o potrzebie zapewnienia przez Gminę Rybno transportu na szczepienie przeciwko wirusowi SARS-CoV-2

Upoważnienie do dokumentacji medycznej

Upoważnienie do odbioru recept lub zleceń

Upoważnienie do odbioru wyników badań

Deklaracja wyboru lekarza , pielęgniarki, położnej POZ

Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej