Zgłoszenie zdarzenia niepożądanego

Dane pacjenta: 

Imię i Nazwisko (pole nieobowiązkowe)

Wiek

 

 xx

Płeć (do wyboru):			 	      Kobieta	      	     Mężczyzna

Czas wystąpienie zdarzenia (jeśli znany): 

Rok, miesiąc, dzień (YYYY-MM-DD)

				-			-			

Godzina, minuta (HH:MM)

		-			

i/lub 

Czas uzyskania wiedzy o zdarzeniu (jeśli znany): 

Rok, miesiąc, dzień (YYYY-MM-DD)

				-			-			

Godzina, minuta (HH:MM)

		-			

Miejsce wystąpienia zdarzenia: 

	

Opis zdarzenia niepożądanego: (pole opisowe)

Skutek zdarzenia dla pacjenta i/lub placówki: (pole opisowe)

Niezwłocznie podjęte działania (naprawcze i/lub zapobiegawcze): (pole opisowe)

Kategoria zdarzenia niepożądanego: (sugestie na liście poniżej)
Kategoria zdarzenia niepożądanego:	
Podkategoria zdarzenia niepożądanego:	
•	Zgon pacjenta
•	Przedłużony czas opieki w podmiocie leczniczym
•	Hospitalizacja
•	Znaczne uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia 
•	Zdarzenia związane z leczeniem i opieką nad pacjentem
•	mylna identyfikacja pacjenta
•	błędna diagnoza
o	mylna interpretacja wyników badań laboratoryjnych
•	niedostarczenie opieki lub opóźnienie w dostarczeniu opieki
•	upadek w placówce 
•	inne (jakie?)

	
•	Zdarzenie dotyczące farmakoterapii
•	nieprawidłowa droga podania
•	nieprawidłowy sposób przygotowania leku (np. niewłaściwy rozpuszczalnik) 
•	zdarzenia związane z okresem ważności leku
•	inne (jakie?) 

•	Zdarzenia dotyczące sprzętu medycznego/ wyrobów medycznych/ wyposażenia
•	awaria sprzętu 
•	uszkodzenie ciała powstałe w wyniku wadliwego działania/użytkowania sprzętu
•	inne (jakie?)
	
•	Zdarzenia dotyczące organizacji pracy
•	nieprawidłowa komunikacja
•	niedostateczna opieka (np. niewystarczająca liczba personelu, niska jakość dostarczanej opieki)
•	nieprawidłowa komunikacja
•	wypadek przy pracy
•	zakłucie/skaleczenie/zadrapanie
•	inne (jakie?)

	

Dane osoby zgłaszającej: 
Imię i nazwisko (nieobowiązkowe)
	
Zawód/Stanowisko (nieobowiązkowe)

Świadkowie zdarzenia (jeśli znani, nieobowiązkowe)

Data zgłoszenia:
Rok, miesiąc, dzień (YYYY-MM-DD)

				-			-			

Godzina, minuta (HH:MM)

		-			

Wstępna analiza zdarzenia niepożądanego

Dane osoby analizującej: 
Imię i nazwisko

Data:
Rok, miesiąc, dzień (YYYY-MM-DD)

				-			-			

Godzina, minuta (HH:MM)

		-			

Okoliczności zdarzenia niepożądanego: 
•	Informacja od personelu
•	Informacja od pacjenta
•	Kontrola dokumentacji medycznej
•	Audyt wewnętrzny	
•	Kontrola zewnętrzna
•	Skarga pacjenta
•	Inne (jakie?) 

 

 xx

Sytuacja grożąca wypadkiem (zdarzenie niedoszłe, ang. near miss) (do wyboru):
						 	              TAK			       NIE
Ocena stopnia ciężkości zdarzenia niepożądanego (do wyboru zgodnie z Tabelą 1)
•	

Bardzo ciężkie 

•	Ciężkie 

•	Umiarkowane

•	Lekkie
Tabela 1. Stopnie ciężkości zdarzeń niepożądanych
Stopień ciężkości zdarzenia	Opis	
Bardzo ciężkie	1. Zgon
2. Znaczne i trwałe uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia, skutkujące utratą lub upośledzeniem funkcji czuciowej, ruchowej, fizjologicznej lub intelektualnej, niezwiązane ze schorzeniami stanowiącymi podstawę udzielania świadczeń opieki zdrowotnej lub stanem zdrowia pacjenta	
Ciężkie	1. Znaczne uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia, skutkujące czasowym ograniczeniem funkcji czuciowej, ruchowej, fizjologicznej lub intelektualnej, niezwiązane z podstawowym schorzeniem lub stanem zdrowia pacjenta
2. Przeniesienie na oddział intensywnej terapii, stacji dializ lub oddział albo salę intensywnego nadzoru
3. Konieczność zastosowania interwencji chirurgicznej	
Umiarkowane	1. Przedłużony czas pobytu w podmiocie leczniczym 
2. Pogorszenie stanu zdrowia pacjenta skutkujące koniecznością przeniesienia na wyższy poziom opieki	
Lekkie	Inne niż określone jako bardzo ciężkie, ciężkie i/lub umiarkowane, niepowodujące uszczerbku na zdrowiu.	
Opracowanie na podstawie: Projekt ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta, 13.12.2022
Ocena stopnia prawdopodobieństwa wystąpienia zdarzenia niepożądanego (do wyboru zgodnie z Tabelą 2)
•	

Bardzo rzadkie

•	

Rzadkie

•	Sporadyczne

•	Częste
Tabela 2. Stopień prawdopodobieństwa wystąpienia zdarzenia
Stopień prawdopodobieństwa wystąpienia zdarzenia	Opis	
Bardzo rzadkie	Bardzo małe prawdopodobieństwo wystąpienia zdarzenia, rzadziej niż raz na dwa lata	
Rzadkie	Możliwe, że zdarzenie wystąpi raz na dwa lata	
Sporadyczne	Zdarzenie prawdopodobnie wystąpi raz lub dwa razy w roku	
Częste	Zdarzenie prawdopodobnie wystąpi kilka razy w ciągu roku	
Opracowanie na podstawie: Projekt ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta, 13.12.2022

Matryca oceny bezpieczeństwa SAC (do wyboru zgodnie z Tabelą 3)
•	Kategoria SAC 1 

•	Kategoria SAC 2

•	Kategoria SAC 3
Tabela 3. Matryca oceny bezpieczeństwa SAC
	Ciężkość zdarzenia	
	Bardzo ciężkie	Ciężkie	Umiarkowane	Lekkie	
Prawdopodobieństwo	Częste	3	3	2	1	
	Sporadyczne	3	2	1	1	
	Rzadkie	3	2	1	1	
	Bardzo rzadkie	3	2	1	1	
Opracowanie na podstawie: Avoiding the “Whack-a Mole” Approach to Patient Safety Events: the Safety Assessment Code matrix

 

 

Analiza przyczyn źródłowych: 		   		TAK		          NIE